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お申し込みフォーム

下記の項目内容をご記入いただき、お申込みください。
お申込みいただきましたら、後ほどお電話にてご連絡差し上げます。

お名前 例:山田 太郎
*全角入力
フリガナ 例:ヤマダ タロウ
*半角入力
性別 男性 女性
年齢 歳 
メールアドレス


確認のため下欄にも入力してください。

・お持ちの携帯電話のメールアドレスもご利用いただけます。
・携帯電話のメールアドレスをご指定の場合、必ずドメイン制限の解除をしてからお申し込み下さい。

連絡先電話番号

当社からの確認、および配達時の連絡先となる電話番号を入力して下さい。
例:090-1234-5678

「なりすまし」による事故を防止するため、電話によるご本人様確認をさせて頂いております。
必ずご本人と連絡が取れる電話番号をご記入下さい。
なお、ご本人様のお申し込みであることの確認がとれるまで、お申し込みの受付は保留とさせて頂きます。
予めご了承ください。

お届け先郵便番号

お届け先の郵便番号を入力してください。(ご自宅、お勤め先、その他)
例:012-3456 

お届け先の郵便番号が判らない場合はこちらから → 郵便番号検索

お届け先の住所

お届け先の住所を入力してください。(ご自宅、お勤め先、その他)

宅配便の「営業所止め」をご希望の方は、上欄にご自宅またはお勤め先の住所を記入した上で、
後述のコメント欄に「営業所止め希望」とご記入ください。

カードの種類

お使いになるカード会社を選択してください。

・取り扱いクレジットカードに含まれていないカードでも、
VISA、MASTER、JCB提携カードであればご利用頂けます。

ご利用プラン

ご利用プランを選択してください。
即日プラン ゆとりプラン

ご利用回数

ご利用回数を選択してください。
初めてのご利用 2回目以降のご利用

お申し込み金額
キャッシュバック
入金先銀行
銀行名: 店名:
口座種別: 普通 当座 番号:
口座名義: お申込者名と同一名義の口座とさせていただきます。

・店名の欄には必ず支店名をご記入ください。
店番をご記入頂いた場合は、店名不明の為送金を保留させていただきます。

・イーバンク銀行口座への直接送金およびイーバンク銀行入金口座への送金は承っておりません。
・ご入力頂いた口座情報に誤りがあった場合は、送金組戻しを確認した後に再送金させて頂きます。

配達希望日

日  午前 午後

・下記の発送締め切りまでにご本人確認がとれたお申し込みに関しては、お申し込み日当日に商品を発送致します。なお、土日祝日は弊社定休日の為、一切の業務をお休みさせて頂いております。
土日曜祝日のお申し込みは、翌営業日の対応となりますこと、予めご了承ください。
・商品の到着は一部地域を除き商品発送日の翌日となります。
・お申し込み日当日に商品をお届けする「当日便」での発送はお取り扱いしておりません。
・離島、遠隔地にお住まいの方は配達時間をご指定いただけない場合がございます。

当社オリジナル商品

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※必ずオリジナル商品を1点お選びください!
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